DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS LUMAJANG
Jl. Musi No. 12 Lumajang
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. Agama :
7. Alamat :
Febrian Chandra Kul
Laki - Laki
Tangerang
2023-05-02
3338712981239128
Islam
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Supriyantoro
Syafrida
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong
08129494354
08129494354
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Rektor
